La Chirurgia Epatica Resettiva e Sostitutiva

Prefazione

Le resezioni epatiche ed il trapianto sono diventati un macrocosmo di cui si privilegiano spesso gli aspetti tecnici, tecnologici e procedurali piuttosto che quelli della attività di "base". Questa monografia vuole mettere in risalto proprio gli aspetti sia morfologici che funzionali nonché di biologia molecolare, che sono alla base del nostro lavoro chirurgico.

Questi rappresentano il comune denominatore di tutta una serie di procedure la cui applicazione richiede l'assoluto rispetto dell'assetto morfo-funzionale dell'organo.

I1 libro, però, esce dall'ottica strettamente di organo, prendendo in esame la complessità e gli aspetti emodinamici e clinici, la cui conoscenza ci può consentire di valutare appieno la portata del trapianto e delle resezioni maggiori.

L'alterazione della dinamica splancnica, tipica delle malattie cirrotiche in fase avanzata, rappresenta uno dei capitoli più studiati ma, per certi aspetti, ancora non definiti della stessa patologia cirrotica.

Nell'ambito del metabolismo intermedio, e segnatamente di quello glucidico, lipidico e proteico, il fegato riveste un ruolo strategico ed insostituibile.

Nell'ambito degli aspetti morfologici, il capitolo sulla rigenerazione epatica rappresenta oggi la vera attualità di questa patologia. Da una chirurgia "d'istinto" si è passati ad una chirurgia meditata sulla base di quella che è l'espressività funzionale di questo organo che, ricevendo sollecitazioni sia di ordine ormonale che di ordine ematico, è in grado di esprimere un ripristino del patrimonio morfologico a breve termine.

Un altro argomento, che non è mai stato, fino ad oggi, messo a fuoco in maniera opportuna, è quello concernente il ruolo che il fegato svolge nell'ambito della costellazione endocrina. Fino a che punto il fegato è da considerarsi una ghiandola a secrezione interna e quali sono gli elementi che gli consentono di avere questa configurazione?

Un aspetto squisitamente morfologico è dato dalla fibrosi epatica con tutte le implicazioni fisiopatologiche e diagnostiche che questa comporta e le rispettive implicazioni terapeutiche. Questo capitolo credo sia quello che ha subito nel tempo un maggiore rimaneggiamento concettuale e dottrinario, giungendo oggi ad un'importanza morfologica unitaria.

Parlando del trapianto epatico viene fatta una disamina molto attenta dei fattori concernenti l'omeostasi termica e il significato che questo ha sul ricevente prima e dopo il trapianto nonché sulla preservazione dell'organo.

Strettamente correlato alla preservazione dell'organo è il danno da ischemia-riperfusione che è alla base di quell'evento perverso che va sotto il nome "primary nonfunction" o "primary dysfunction". Abitualmente, la genesi di questi eventi è per lo più multifattoriale e parte dal mantenimento della buona performance funzionale del fegato, durante la fase di osservazione, passa attraverso l'impiego selettivo o meno dei liquidi di perfusione, per terminare con alcuni aspetti tecnici correlati alla bontà o meno di una buona perfusione post-trapianto.

Nel libro, per completezza, non si poteva non trattare l'epigono della patologia epatica per eccellenza, che è l'epatocarcinoma con tutti i suoi risvolti clinici, diagnostici e terapeutici. La bonifica di un epatocarcinoma oggi è solo apparentemente molto semplice. Le soluzioni terapeutiche più o meno invasive sono molteplici, ma c'è un dato di fondo che vanifica molte delle scelte ed è quello relativo alla diatesi oncogena del fegato che esprime l'epatocarcinoma. Sotto questa luce tutti gli sforzi diagnostici intraoperatori, a cominciare dall'ecografia, nonché i criteri di scelta per sottoporre i malati ad interventi chirurgici si sono dimostrati utili ma non completamente esaustivi. E questo infatti un campo assai fertile non solo per la ricerca di base ma anche per la ricerca clinica.

Quasi come capitolo di appendice è stato messo quello sulle neoplasie benigne del fegato, dal momento che i potenziali evolutivi di queste patologie non sempre sono conosciuti appieno da tutti; da ciò il rischio di uno scorretto timing che può comportare il viraggio della patologia verso forme non desiderate. Chiaramente si intende riferirsi fondamentalmente all'adenoma singolo o multiplo del fegato.

In sintesi il libro consta di 10 capitoli, alcuni a valenza strettamente clinica, altri a valenza biologica e molecolare.

Siamo stati spinti a fare una sintesi organica di questa trattazione al fine di dare alla chirurgia resettiva epatica ed a quella sostitutiva una visione di insieme pur nel rispetto dei singoli aspetti morfologici, funzionali e terapeutici che contraddistinguono ciascun capitolo.

Non è quindi un libro di tecnica chirurgica né di patologia chirurgia del fegato. L'uno e l'altro di questi aspetti emergono però in maniera prepotente dalla disamina di ciascun argomento.

DAVIDE FRANCESCO D'Amico