Chirurgia del colon e del retto

Presentazione dell’edizione italiana

Sono grato all’Editore Piccin per avermi offerto l’opportunità di presentare ai Chirurghi Italiani uno splendido volume di chirurgia anorettale, consultazione d’obbligo per tutti coloro che si occupino di questa materia. Chi affronta occasionalmente interventi a livello proctologico se ne potrà avvalere per i contenuti formativi di pratica utilità, chi invece è avvezzo a queste patologie vi troverà elementi di aggiornamento e di confronto.
Nel nome della “Chirurgia del colon e del retto” questo volume fa coppia con un altro dedicato alla chirurgia del grosso intestino.
Wexner in questa materia non può essere definito che un “monumento” sia sotto il profilo scientifico che chirurgico. Qui il suo merito è stato di aver scelto tra gli autori dei diversi capitoli molte eccellenze internazionali. Ha limitato il suo contributo personale a un tema tra i più complessi e controversi come quello dello sfintere anale artificiale.
Sono ormai preistoria editoriale i tempi in cui Goligher era autore unico di un’opera che includeva tutta la chirurgia colorettale affrontandola nei minimi dettagli e in ognuno di questi riportava la sua straordinaria esperienza personale. Con l’editore Piccin negli anni ottanta io stesso ho prodotto autonomamente due grossi tomi sulla colo-proctologia che in varie migliaia di copie hanno contribuito a formare almeno una generazione di coloproctologi italiani. Cose dunque d’altri tempi. Oggi la frammentazione delle competenze è talmente esasperata che pur dovendo saper fare, se non tutto, molto anche in una branca già di per sé superspecialistica della chirurgia come la chirurgia colorettale, una esposizione approfondita e competente dei diversi argomenti è possibile solo chiamando a parlarne autori molto selezionati. Wexner ne ha interpellati da tutto il mondo sfiorando anche la pelviperineologia, da noi “scoperta” molti anni fa e oggi di gran moda, ed ha proposto tematiche interdisciplinari come il rettocele, le fistole rettovaginali, la cosiddetta defecazione ostruita, trattate peraltro in modo assai esaustivo. Il tutto si avvale di una iconografia eccezionalmente chiara, soprattutto nei disegni, e di un supporto bibliografico ricco ed aggiornato, oltre che dell’eccellente traduzione di Enzo Mammano.
Wexner e Fleshman hanno voluto che gli autori fornissero ampie indicazioni alle tecniche esposte, con pro e contro nella pluralità degli approcci, soprattutto in quei casi in cui le patologie sembrano essere le stesse, ma non di rado non lo sono o viceversa paiono diverse e invece possono essere affrontate e curate nello stesso modo. A questo riguardo si pone un importante problema etico legato al conflitto di interessi per chi descrive interventi con implicazioni tecnologiche connesse a dispositivi proposti dal mondo dell’industria che ha un’ovvia necessità di profitto.
Chi legge le pagine dedicate alla malattia emorroidaria o alla chirurgia delle fistole o della cosiddetta defecazione ostruita dovrà cercare nella letteratura anche altre voci di autori diversi da quelli che hanno inventato quelle tecniche e tendono a valorizzarne i risultati. Il volume ha anche il pregio di sottolineare, da parte di altri autori, tale importante principio.
Esemplare da questo punto di vista è il capitolo introduttivo di Senagore. Gli interventi chirurgici proctologici hanno certamente il diritto di essere costosi quando i trattamenti non possano essere ambulatoriali e solo se i vantaggi clinici, sia nell’immediato che nel lungo termine siano significativi per compensare il costo. Ma, anche qui, la politica dell’opera è di onesto buon senso e nella maggior parte dei casi i limiti dei controlli nel tempo sono evidenziati, per indurre soprattutto i neofiti più entusiasti o i chirurghi più “interessati” ed aggressivi, ad una sana prudenza. Di ciò che è innovativo giustamente vengono dunque indicati i rischi per la scarsa conoscenza delle complicanze e delle recidive a lungo termine. L’alta tecnologia promette miracoli, talvolta ne fa anche in ambito chirurgico. Essa compare in vari capitoli del volume. Particolarmente interessanti quelli sulla neuromodulazione sacrale cui giustamente è stato dato adeguato spazio, come a ciò che si spera consentirà in un futuro non lontano di dar sollievo oltre che al dolore, ai problemi funzionali più complessi e comuni, la stipsi e l’incontinenza fecale. Due condizioni queste che la chirurgia con ben poco successo ha finora cercato di risolvere, e che paradossalmente ne costituiscono anche temute complicanze. Ulteriore merito di Wexner e Fleshman è stato quello di dar voce a questi malanni e alle opzioni che al momento possono combatterli.

Presentazione dell’edizione originale

Viviamo in un mondo altamente tecnologico, in cui i “miracoli” della chirurgia moderna fanno eco in tutto il mondo. Non sorprende più di sentire che è nata un’altra impresa di tecnologia medica che promette un nuovo presidio chirurgico che potrà permettere di salvare innumerevoli vite, migliorare i risultati e ridurre in maniera significativa il dolore e la sofferenza. Le persone guardano ipnotizzate le trasmissioni di chirurgia laparoscopica in alta definizione nella televisione di casa e la trovano sorprendentemente elegante ed esangue rispetto all’immagine mentale del chirurgo al lavoro. Pertanto è comprensibile che molti pazienti ai giorni nostri navighino in rete per trovare chirurghi e istituti che offrano questi nuovi approcci e la tecnologia più moderna. Sembra quasi che il chirurgo moderno, armato di questi presidi ad altissima tecnologia e con strumenti digitalizzati, debba essere invincibile. Infatti, è facile per i chirurghi essere travolti dal suono delle sirene dell’innovazione tecnologica.
In questo contesto, ci si potrebbe chiedere l’utilità di un altro libro di chirurgia, specialmente se dedicato alle tecniche chirurgiche. Fortunatamente, i curatori Steven Wexner e James Fleshman hanno creato una pubblicazione unica, ben distante dal libro di testo tradizionale del passato. La lista degli autori che hanno contribuito include maestri chirurghi che hanno fondato scuole nelle tecniche tradizionali e ricercatori altamente innovativi che stanno esplorando le nuove frontiere della tecnologia chirurgica. Nel corso della loro ricca carriera clinica, gli stessi curatori hanno abbracciato con successo entrambe le prospettive. Le loro esperienze si sono fuse in questo libro nuovo, essenziale e pratico che enfatizza le tecniche in aperto e le nuove tecniche meno invasive.
I Dottori Wexner e Fleshman hanno compreso che i risultati di un intervento chirurgico dipendono da molti fattori, inclusi l’acume clinico e il giudizio esperto che guida il processo decisionale del singolo caso. Ma sono anche consci che i chirurghi devono padroneggiare le tecniche chirurgiche di base ed avere un ampio repertorio di differenti tecniche, a cui attingere se il caso lo richiede. Cosa importante, sanno che per quanto sia rivoluzionaria ed eccitante, la tecnologia ha i propri limiti. L’innovazione produce nuovi strumenti, ma è il chirurgo a decidere quale usare e il modo con cui vengono utilizzati determina i risultati. La precisione nella tecnica chirurgica rimane fondamentale per minimizzare le complicanze del paziente, per curare le neoplasie ed altre condizioni potenzialmente rischiose per la vita, e preservare la funzionalità e la qualità di vita. Tutti i chirurghi colorettali troveranno questo libro un valore aggiunto alla propria pratica clinica. I disegni a colori sono superbi ed anatomicamente corretti.
Il testo è facile da leggere, molto puntuale ed utile anche per i chirurghi molto impegnati.
Mi congratulo personalmente con i curatori per aver redatto questo libro, in modo che noi potessimo usufruirne.

David A. Rothenberger, MD

Prefazione all’edizione originale

Il libro Chirurgia del Colon e del Retto è un’opera in due volumi che dimostra praticamente tutte le tecniche utilizzate ai giorni nostri in chirurgia addominale e colorettale.
Tutti i capitoli sono stati scritti da esperti riconosciuti a livello internazionale, ognuno dei quali ha avuto il permesso di concedersi qualche licenza letteraria affinché il libro fosse più creativo e formattato in maniera meno rigorosa. Anche se alcune tecniche si spiegano da sole e gli autori si sono concentrati più sui risultati e sulle controversie riguardo una tecnica in particolare, altre procedure sono descritte in maniera più algoritmica.
Nello specifico, alcune tecniche richiedono una descrizione più dettagliata dei parametri pre e/o postoperatori piuttosto che delle variabili intraoperatorie. Le illustrazioni sono state calibrate per adattarsi alle necessità dei singoli capitoli. A causa della quantità di materiale, il libro è stato diviso in due volumi: uno che include gli interventi addominali ed uno per gli interventi anorettali. Anche se molti libri di testo gareggiano per avere l’attenzione dei chirurghi in formazione o alle prime armi, la serie Mastery of Surgery, curata dal Dottor Josef Fischer, si è consolidata come risorsa anche per i chirurghi esperti nei diversi campi. Pertanto, questo libro è stato concepito per aumentare piuttosto che per sostituire gli altri eccellenti libri pubblicati. Noi speriamo che questi volumi siano usati in tale contesto, cioè che il lettore possa imparare le basi grazie ad altri eccellenti libri e quindi affidarsi ai libri Chirurgia del Colon e del Retto per maggiore chiarezza nelle specifiche procedure. Allo stesso modo, questi libri consentono una pronta risorsa prima dell’intervento, prima di imbarcarsi nelle singole procedure.
È nostra intenzione ringraziare Josef Fischer per averci coinvolto con l’ultimo suo frutto letterario. Il progetto ha richiesto una notevole quantità di tempo e sforzi e certamente dobbiamo lodare la sua pazienza. In più, dobbiamo ringraziare il nostro staff a Weston e Saint Louis, specialmente Liz Nordike, Heather Dean, il Dottor Fabio Potenti, e Debbie Holton per il loro sostanzioso supporto e Nicole Dernoski presso la Wolters Kluwer. Vogliamo infine esprimere la nostra più sincera e profonda gratitudine ad ognuno di coloro che ha contribuito a questi libri, per il tempo, l’attenzione, l’esperienza e la dedizione al progetto. Senza gli autori dei singoli capitoli, questo libro non esisterebbe.
Sappiamo che ognuno di essi ha molti obblighi in concorrenza per il poco tempo a disposizione e li ringraziamo per aver partecipato in un modo così approfondito a questo progetto. Infine, il nostro ringraziamento va alle nostre famiglie per il loro amore e supporto anche se il lavoro per produrre questo libro ci ha tenuto spesso lontano da loro. In particolare, il ringraziamento va a Linda Fleshman e a Wesley e Trevor Wexner.