Tecniche Ecografiche Point-of-Care per il Veterinario dei Piccoli Animali

PRESENTAZIONE

Negli ultimi tre decenni, la miniaturizzazione tecnologica delle strumentazioni ecografiche ha reso disponibili dispositivi ad ultrasuoni compatti e portatili, che vanno da quelli tascabili ai laptop, in particolare per gli operatori sanitari che lavorano al letto del paziente. Gli operatori sanitari utilizzano gli ultrasuoni per guardare all’interno del corpo durante l’esame al letto del paziente e questo ha dato origine a un nuovo campo della medicina clinica chiamato per l’appunto ecografia point-of-care. 

L’ecografia point-of-care può essere definita come un esame ecografico diretto all’obiettivo, sul posto di cura, eseguito da un operatore sanitario per rispondere a una domanda diagnostica specifica o per guidare l’esecuzione di una procedura invasiva. 

Gli operatori di quasi tutte le professioni sanitarie hanno iniziato ad imparare come utilizzare gli ultrasuoni point-of-care e la medicina veterinaria è ideale per integrare questa metodica ultrasonografica con le diverse patologie e l’ampia gamma di animali che vengono curati quotidianamente dai veterinari. 

La prima edizione di questo libro, intitolata Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner, è stata pubblicata nel 2014 e descrive gli esami ecografici focused più comuni in Medicina Veterinaria. La prima edizione ha stabilito un approccio
standardizzato per eseguire un esame ecografico veterinario multisistema, in particolare del cuore, dei polmoni e dell’addome, ed è servita da guida ai veterinari per utilizzare gli ultrasuoni nella loro pratica clinica in tutto il mondo. Il libro è stato tradotto in spagnolo, cinese, greco, giapponese e polacco e sono state vendute oltre 2000 copie in tutto il mondo. 

In questa seconda edizione, l’esperienza del lettore è stata migliorata in diversi modi. I capitoli principali che descrivono gli esami ecografici veterinari fondamentali sono stati ampliati su una gamma più ampia di specie, comprese quelle esotiche, ed è stata fornita una discussione più approfondita sulla specie felina. Sono stati aggiunti diversi nuovi capitoli, tra cui quelli sull’uso degli ultrasuoni per valutare i mammiferi marini e gli animali dello zoo. 

I capitoli sul sistema nervoso descrivono la valutazione dell’encefalo e dei nervi periferici, nonché l’esecuzione dei blocchi nervosi ecoguidati. 

Per i medici veterinari che cercano di migliorare le loro conoscenze e abilità nell’ecografia point-of-care, questo libro si è evoluto per diventare un riferimento standard grazie ai suoi capitoli approfonditi, ai contenuti video online e agli insegnamenti pratici redatti da esperti del settore.

Nilam J. Soni, MD, MSc
Associate Professor of Medicine
Department of Medicine
University of Texas Health San Antonio
San Antonio, Texas, USA

PREFAZIONE

L’esame POCUS è un’ecografia point-of-care. L’esame POCUS applicato alla medicina veterinaria (V-POCUS), che include esami ecografici FAST, può essere definito come un esame ecografico diretto all’obiettivo eseguito da un operatore veterinario presso il punto di cura (in gabbia) per rispondere a una specifica domanda diagnostica o per guidare una procedura invasiva. 

Lo studio traslazionale dall’uomo al paziente veterinario per quanto concerne la valutazione del trauma mediante esame ecografico (FAST) fatto dal Dr Søren Boysen e colleghi nel 2004 è stato uno studio di riferimento che ha aperto gli occhi del mondo veterinario all’uso non radiologico e non cardiologico degli ultrasuoni: il principio dell’ecografia FAST ovvero che un ecografista non radiologo sia in grado di riconoscere aree triangolari anecogene che rappresentano del fluido cavitario libero, non solo era realizzabile ma aveva anche il potenziale per migliorare l’approccio terapeutico del paziente e salvare vite. 

L’anno seguente, 14 anni dopo essermi laureato in Medicina Veterinaria, ho iniziato la mia formazione con un residency in emergenza e terapia intensiva a San Antonio, in Texas, una città che supporta l’addestramento militare con diverse basi, e quindi
una mecca per l’ecografia FAST. A quel tempo, il mio mentore del programma di residency mi ha incoraggiato a considerare l’ecografia FAST come uno strumento di ricerca clinica. Inizialmente ho esitato ad accettare, avendo completato un corso di ecografia addominale nel 1999, sei anni prima, e avendo concluso così che l’ecografia era un’abilità che non avrei mai padroneggiato. Tuttavia, alla fine ho accettato di leggere lo studio Boysen et al., dopo di che ho pensato: “Questo approccio (ecografia FAST) migliorerà la cura del paziente. Devo solo essere in grado di riconoscere i triangoli neri (anecogeni). Mi
piacciono l’anatomia e la chirurgia. Posso memorizzare quattro scansioni. Sono solo quattro. ”Così ho deciso che avrei fatto un altro tentativo con l’ecografia. Lo studio dell’esame FAST mi ha incuriosito in quei cani in cui i tradizionali test di screening (esame fisico, profilo ematobiochimico, esame delle urine ed esame radiografico) non identificavano lesioni occulte che venivano invece diagnosticate utilizzando l’ecografia FAST. Lo studio ha sollevato molte domande affascinanti, tra cui guardare oltre il diaframma, aggiungere un sistema di punteggio dei fluidi per classificare meglio un esame FAST positivo ed esplorare inoltre il torace con esame FAST appropriato per questa regione. 

Così il mio viaggio inimmaginabile è iniziato con lo sviluppo dell’esame AFAST, il suo approccio all’organo bersaglio e il suo sistema di punteggio dei fluidi; lo sviluppo dell’esame TFAST per lo pneumotorace, il versamento pleurico e pericardico e le sue scansioni eco per le anomalie cardiache; più recentemente ho introdotto il Vet BLUE (Veterinary Brief Lung Ultrasound Exam). Inizialmente (2005), abbiamo combinato l’esame AFAST e quello TFAST chiamandolo “Combo (Combination) FAST” perché ci siamo subito resi conto di quanto fosse importante lo screening di entrambe le cavità. Combinando questi tre esami (AFAST, TFAST e Vet BLUE) circa
intorno al 2010, abbiamo messo a punto quello che ora viene chiamato Global FAST che funge da estensione dell’esame fisico. 

Ora, 15 anni dopo, gli ultrasuoni non vengono utilizzati solo dai veterinari emergenzisti, ma anche da altri specialisti non radiologi, non cardiologi e medici generici. L’uso degli ultrasuoni come modalità di imaging quotidiana di prima linea è diventato comune a livello globale in tutta la medicina veterinaria, migliorando la cura del paziente e salvando vite, identificando spesso patologie altrimenti non diagnosticate con i tradizionali work-up senza ultrasuoni e consentendo di rilevare complicazioni subito al momento della loro presentazione. Anche se potrebbero non esserci le prove pubblicate, so quanto mi sono perso quotidianamente avendo
praticato i primi 13 anni della mia carriera di 28 anni come medico generico e poi seguiti dai primi tre anni in emergenza e terapia intensiva senza ultrasuoni. Molti casi dell’era pre-FAST mi perseguitano ancora perché non sono stato in grado di indentificare patologie facilmente riconoscibili con l’approccio Global FAST. 

Gli obiettivi degli esami POCUS e FAST sono quelli di rispondere rapidamente a importanti domande cliniche per aiutare a includere ed escludere situazioni patologiche attraverso una lista di diagnosi differenziali per un piano diagnostico più snello; per decidere meglio su casi medici rispetto a quelli chirurgici e altri casi interventistici; e per mantenere in vita il paziente per i test e il trattamento gold standard con maggiori possibilità di sopravvivenza. 

“Creare una lista di diagnosi differenziali“ come parte del tuo esame fisico offre più informazioni basate sull’evidenza rispetto ai paradigmi di work-up tradizionali. Ogni specialista clinico, incluso l’internista, l’oncologo, il cardiologo, il medico veterinario che si occupa di terapia intensiva, il neurologo, il chirurgo, l’anestesista, l’oftalmologo, l’odontostomatologo e il dermatologo, il veterinario
del pronto soccorso e il medico generico dovrebbe considerare l’apprendimento delle basi dell’ecografia POCUS e FAST un’abilità fondamentale per una valutazione di prima linea (estensione dell’esame fisico) per la maggior parte se non per tutti i pazienti. 

Il nuovo mantra dovrebbe essere “Esame fisico e GLOBAL FAST!” come punto di partenza per ogni paziente, perché fornisce un insieme imparziale di punti di imaging di entrambe le cavità, l’addome e il torace, per ogni veterinario che segue casi clinici. 

Nel mio anno di tirocinio presso l’Animal Medical Center di New York City nel 1991-1992, il nostro direttore, il defunto dottor Michael Garvey, ha sempre sottolineato che non dovremmo “mai mandare un paziente fuori dalla porta con qualcosa che avremmo potuto facilmente diagnosticare eseguendo un buon esame fisico e dei test di valutazione rapidi”. È arrivato il giorno in cui l’approccio Global FAST dovrebbe far parte dei vostri rapidi test di valutazione. In altre parole, il Global FAST è “un’estensione
del tuo esame fisico”, un termine coniato da Rozycki e colleghi oltre 20 anni fa. È importante sottolineare che l’esame POCUS segue quindi l’approccio Global FAST per valutazioni più mirate, come verrà spiegato successivamente. 

Con gli esami POCUS utilizzati ora quotidianamente in medicina umana e veterinaria, la standardizzazione con obiettivi chiari è imperativa non solo per stabilire la validità e un corretto rispetto tra colleghi, ma per perfezionare le tue abilità. La registrazione
di dati su template standardizzati precompilati orientati agli obbiettivi, che dimostrano un protocollo di imaging organizzato e ben definito per rispondere a domande clinicamente rilevanti, è la chiave in medicina veterinaria per abbracciare questo movimento. Queste domande, spesso binarie, devono essere chiare per l’ecografista non radiologo e non cardiologo. In questa seconda edizione, abbiamo cercato di rendere gli esami ecografici POCUS e FAST il più chiari possibile. 

Tuttavia, anche con questo approccio, riteniamo che si debba prestare attenzione nel modo in cui i singoli esami POCUS vengono applicati ai pazienti. 

Ad esempio, un esame POCUS della cistifellea può rivelarsi insignificante, ma se l’approccio Global FAST viene applicato a tutti i pazienti come parte dell’iter di valutazione iniziale, possono essere identificati un versamento pericardico, una scarsa funzione sistolica (cardiomiopatia dilatativa), una lieve peritonite o un emoaddome di piccolo volume. 

In altre parole, l’approccio Global FAST dovrebbe essere considerato il test di imaging di base con esami POCUS considerati come coadiuvanti. 

Questa strategia di imaging impedisce il c.d. “ errore da soddisfazione della ricerca” a cui sono inclini gli esami POCUS da soli. L’esame Global FAST impedisce che la scelta di un qualsiasi esame POCUS aiuti a soddisfare il tuo pregiudizio clinico preconcetto
fornendo un set obbligatorio e standardizzato di punti di imaging dell’addome e del torace. 

Un altro esempio potrebbe essere fatto con l’esame POCUS del cuore che fornisce una buona panoramica di alterazioni cardiache ma è troppo focalizzato, non identificando anomalie polmonari e comorbidità all’interno della cavità addominale del paziente.

Attraverso un approccio Global FAST più l’aggiunta di un esame POCUS del cuore, viene identificata una vena cava caudale distesa che ci suggerisce un’insufficienza cardiaca congestizia destra, o una massa splenica o un’ascite di piccolo volume non considerate dal clinico ma reperite come comorbilità inaspettate. Infine, un esame POCUS del cuore insignificante su un cane che tossisce, senza un approccio integrato Global FAST, non identifica noduli polmonari piccoli e diffusi o una polmonite ab ingestis sfuggite alla radiografia toracica. Utilizzare “solo un esame POCUS” equivale esclusivamente a praticare un esame fisico selettivo; come se in un gatto che vomita palpassimo solo l’addome, in un cane che tossisce auscultassimo solo il cuore e il polmone, o in un cane anziano che zoppica valutassimo solo un arto. La maggior parte di noi è consapevole di tralasciare problemi importanti quando si fanno esami fisici incompleti. 

Potresti avere o avrai presto “l’epifania” di quanto sia potente lo strumento ultrasuoni come metodica di prima linea. La stessa epifania si è verificata nella medicina umana quando il personale medico del pronto soccorso ha diagnosticato dissezioni aortiche in pazienti che sono sopravvissuti, gravidanze ectopiche con sanguinamento intermittente interno e tromboembolie polmonari che diversamente sarebbero sfuggite o diagnosticate in ritardo (verosimilmente con la conseguente morte). Catturare queste condizioni tradizionalmente problematiche e potenzialmente letali è ora possibile durante l’esame iniziale entro pochi minuti dalla presentazione “identificando” il problema. 

In questa seconda edizione del libro, abbiamo fornito ulteriori conoscenze su ciò che abbiamo imparato rispetto alla prima edizione, con più capitoli e argomenti aggiuntivi sugli esami oculare e muscoloscheletrico, nonché sulle procedure ecoguidate, comprese quelle toraciche e i blocchi nervosi. 

Inoltre, abbiamo dedicato un intero capitolo ai gatti, sui mammiferi esotici, sui mammiferi marini, sugli uccelli e sui rettili. Dopo aver eseguito migliaia di esami, pubblicato numerosi studi clinici e formato oltre 1000 veterinari in queste tecniche, possiamo
condividere anche ciò che abbiamo imparato utilizzando l’approccio Global FAST. Diamo il benvenuto non solo ai nostri autori dei capitoli precedenti, che hanno anche imparato molto dalla prima edizione, ma anche a una nuova serie di autori di spicco che
hanno condiviso la loro esperienza nei rispettivi capitoli. 

E, infine, mentre preparavo questa seconda edizione, leggendo elenchi e liste di riferimenti, è diventato ancora più evidente che questo cambiamento di paradigma non sarebbe stato possibile senza i tanti ecografisti, veterinari, resident, radiologi e cardiologi che hanno faticosamente lavorato attraverso innumerevoli ore di ricerca scientifica e studi clinici che hanno gettato le basi di ciò che rappresenta oggi l’ecografia diagnostica veterinaria.

Estendiamo anche a loro un grande grazie! 

Quindi andiamo avanti così. Accogliamo con favore feedback via e-mail all’indirizzo FASTSavesLives@gmail.com e tramite la nostra pagina Facebook, www.facebook.com/FASTVet o il nostro sito Web www.FASTVet.com. Le vostre storie ed esperienze come medici generici, veterinari che si occupano di emergenza e di terapia intensiva e specialisti clinici sono ben accette. Le vostre storie ed esperienze aiuteranno a far progredire il treno POCUS e FAST, incentivando i progressi nella formazione, perfezionando le tecniche di imaging e le loro applicazioni cliniche.