Il Confronto tra Azioni nella Riabilitazione Neurocognitiva delle lesioni del nervo facciale.

INTRODUZIONE

Il libro esce ora perché sono molte, attualmente, le evidenze scientifiche che supportano e avvalorano le prime ipotesi riabilitative che hanno spinto Perfetti e Baron, negli anni ’90 del secolo scorso, a definire le alterazioni periferiche a carico del nervo facciale un Problema Riabilitativo Neurocognitivo (Baron, 1997). Questi sostegni scientifici consentono alla proposta riabilitativa neurocognitiva di contrapporsi in modo deciso e definitivo all’approccio fisioterapico classico, mettendo in discussione l’uso di mezzi fisici e di tipo periferico nel recupero della motilità del viso. 

Numerosi e moderni studi scientifici concordano, infatti, sulla rilevanza del controllo corticale e dell’integrazione tra molteplici modalità informative, a più livelli di complessità, sulle diverse componenti che contribuiscono a creare le espressioni facciali dell’uomo. 

Che il compito della riabilitazione sia quello di far recuperare delle semplici e grossolane contrazioni muscolari facciali non solo non appare ragionevole o utile ai fini del recupero del significato del volto umano, ma si rivela discutibile anche dal punto di vista etico. 

La proposta di usare come mezzi terapeutici lo stretching della muscolatura del viso o l’esecuzione di smorfie forzate allo specchio non gode di alcun supporto scientifico e non permette il recupero dell’umanità del viso. 

La prima modificazione da ricercare, in questi malati, è il recupero della capacità espressiva ed emotiva del volto nella sua unitarietà. L’unitarietà del viso non va intesa solo in senso anatomico, ma si costruisce nel rapporto mentecorpo e in una complessa organizzazione centro-periferica. Espressioni come: “Questa parte non mia…”; “È come se non avessi l’occhio”; “Si parte dalla sensazione di non sentire nulla, di avere una parte di te stesso ‘morta’ mentre tu sei ancora vivo… sensazione stranissima questa!” rappresentano la manifestazione dell’alterazione dell’unità mente-corpo. Solo la ricomposizione dell’unitarietà del viso permetterà al malato, ancor prima che il recupero motorio sia completo, di ritrovare se stesso, di riconoscersi e di imparare coscientemente e autonomamente. 

Le ipotesi riabilitative neurocognitive sviluppatesi attorno a questa patologia sono state, negli anni, oggetto di continue verifiche, rielaborazioni e perfezionamenti attraverso l’esperienza maturata col trattamento di numerosi casi clinici e con l’invenzione di sussidi ed esercizi. 

Finora molto è stato scritto sulle lesioni e sulle patologie di tipo periferico del nervo facciale e abbastanza si è detto sulla fisioterapia ritenuta adatta al recupero dei movimenti del viso, ma decisamente poco si è parlato della riabilitazione del viso inteso come superficie recettoriale in grado di frammentarsi per la costruzione della conoscenza, per la comunicazione, per l’intenzione e per l’emozione. 

È necessario, quindi, un serio ripensamento da parte del mondo riabilitativo per risarcire questa patologia, spesso sottovalutata, di nuove opportunità di recupero. Questo testo vuole proporsi come stato dell’arte, ulteriore strumento di studio, riflessione e scambio. 

La riabilitazione neurocognitiva, attraverso il suo specifico modo di operare, da sempre ha cercato di dimostrare la falsità di dicotomie storiche che tanto hanno segnato (e continuano a farlo) le scelte terapeutiche e lo sviluppo della conoscenza del recupero dell’uomo dopo lesione. Le separazioni tra strutture centrali e periferiche, tra aree corticali sensitive e motorie e tra aspetti sensitivi e cognitivi della percezione altro non sono che astrazioni, congetture e invenzioni, residuo in parte di vecchie e superate ipotesi mai rettificate e in parte supportate da scarsa coscienza epistemologica da parte del mondo fisioterapico. 

Il volto umano è l’unico capace, attraverso un complesso sistema centro-periferico, non solo di esprimere le proprie emozioni, ma anche di viverle, di farle vivere agli altri e di interpretarle sugli altri. Attraverso il viso ogni essere umano, adulto o bambino che sia, parla, si esprime e risponde alle emozioni altrui. Le nostre espressioni facciali permettono agli altri di capire ciò che siamo, ciò che viviamo, che desideriamo e rifiutiamo, senza dover necessariamente ricorrere al linguaggio verbale o gestuale (Clement, 2013). 

Il viso della mamma è la finestra sul mondo per il neonato. Attraverso il viso materno, il bambino non solo fa esperienza del sorriso e di ogni altra emozione, ma apprende anche gli effetti che tali emozioni hanno sull’altro. Egli comprende, dal volto dei genitori, il senso della domanda, dell’attesa e della risposta. Tramite il gioco di sguardi, smorfie, espressioni e tocchi, comprende e si fa comprendere. 

Il viso umano è dunque linguaggio, significato, emozione e identità. Così come la mano, il volto rappresenta una delle parti del corpo più intime e, al tempo stesso, più sociali e aperte al mondo, e dove la capacità di integrazione multisensoriale si esprime ai suoi massimi livelli. 

L’organizzazione multisensoriale della motilità del viso si rende evidente già a partire dalle strutture anatomiche e fisiologiche che sono necessarie perché l’interazione col mondo sia adeguata ed efficace. Nel viso è compresente la maggior parte delle nostre superfici recettoriali più specializzate: gli occhi, la bocca, il naso e le orecchie. Grazie al viso possiamo esplorare, vedere, osservare, udire, orientarci nello spazio, capire, annusare, gustare… Le diverse modalità sensoriali, vista, udito, odorato e gusto trovano poi, spesso, risposta, conforto e affidabilità nel tatto. Il tatto non è di pertinenza esclusiva del viso, ma neppure, come si può pensare, della mano. Il tatto, che è di tutto il corpo, e con una specificità differente nelle sue diverse parti, è estremamente importante anche per il viso. Noi umani tocchiamo in continuazione il nostro volto e, altrettanto frequentemente, veniamo toccati dagli altri. È
esperienza comune la piacevolezza del viso che affonda nei capelli di un bimbo o della persona amata, il contatto di una bocca che bacia o che viene baciata e il tocco carezzevole di una mano. Anche il rapporto personale della propria mano con la propria faccia, in questo tripudio di sensi, ci permette di avere una conoscenza concreta, vissuta e contestualizzata della nostra identità, di come noi ci presentiamo agli altri e di come pensiamo ci vedano gli altri. 

Nelle lesioni periferiche del nervo facciale, sia congenite che acquisite, è possibile osservare come spesso questa intima relazione spaziale e di contatto delle mani col viso sia alterata, così come appare modificata la rappresentazione del volto in quanto a confini, volume e soprattutto unitarietà. 

“Il viso a metà…, Il non sono io…, La guancia è come un materasso vecchio…, Non mi ero mai accorta di questa differenza…, Non capisco dall’espressione degli occhi cosa voglia comunicarmi mia madre…, sono soltanto alcune delle modalità linguistiche che le malate e i malati usano per spiegare queste problematiche patologiche. 

Alcuni malati descrivono la perdita delle capacità comunicative ed emotive del viso correlando in maniera cosciente ed esplicita gli aspetti sensitivi, cognitivi ed emotivi: “Il non potermi esprimere completamente col viso mi blocca anche l’emozione… il sorriso che si blocca, blocca anche ciò che provo, non riesco a provare più la stessa emozione di prima”. 

Il testo è strutturato in modo da riproporre alcuni dei passaggi fondamentali della Teoria Neurocognitiva, sviluppando in particolare l’evoluzione del pensiero neurocognitivo che dall’Esercizio Terapeutico Conoscitivo si è espresso nel Confronto tra Azioni e nei nuovi strumenti dell’esercizio. Verrà data particolare rilevanza al significato e al ruolo dell’Immagine Prelesionale e al Confronto tra Azioni. Si insegnerà a progettare l’esercizio in modo tale da porre il malato nella necessità di integrare le diverse modalità informative (tattili-visive,
tattili-acustiche e tattili-spaziali) e, attraverso esempi di più casi clinici, si argomenteranno, dimostrandone l’uso, i più recenti strumenti neurocognitivi. 

Sarà dato ampio spazio anche alla storia dei malati, così che, nel loro descriversi e nel percorso riabilitativo messo in atto per ciascuno di loro, potranno accompagnare il lettore nella comprensione di come essi abbiano potuto costruire o ri-costruire l’immagine delle azioni e delle emozioni del proprio viso. 

Il libro proporrà in modo evidente come le alterazioni a carico dei processi cognitivi, quali i disturbi attenzionali, i disturbi percettivi, la difficoltà ad attuare confronti e a costruire differenze e le alterazioni della rappresentazione, siano alla base del comportamento patologico anche di quei pazienti che presentano una lesione periferica, di tipo congenito o acquisito, e che tali alterazioni patologiche non sono appannaggio solo delle lesioni centrali, come erroneamente ancora qualcuno pensa. 

Molte delle foto utilizzate nel testo sono tratte dai video dei trattamenti durante il percorso riabilitativo di ciascun malato. Gli eventuali difetti presenti sono quindi da considerarsi sotto questo aspetto.