Monitoraggio fetale intrapartum: ricadute cliniche e medico-legali alla luce della giurisprudenza recente

PRESENTAZIONE

Il monitoraggio del benessere fetale in travaglio rappresenta ancora oggi un àmbito controverso e oggetto di discussione sia sotto il profilo clinico che medico-legale. Sebbene l’asfissia acuta intrapartum risulti avere un ruolo minoritario nel determinismo del danno cerebrale neonatale, un numero sempre crescente di ginecologi ostetrici affronta contenziosi medico-legali per una presunta malpractice intrapartum esitata in danno cerebrale neonatale. 

In caso di esiti neonatali avversi (morte perinatale, Encefalopatia Neonatale e Paralisi Cerebrale Infantile − EN-PCI) è di fondamentale importanza e necessario distogliere l’attenzione da quella che è risultata essere la causa meno frequente di questi eventi, e cioè l’asfissia intrapartum. Ciò alla luce di numerosi e autorevoli studi che evidenziano come questi avvenimenti non possano essere causati e giudicati soltanto dalla lettura degli ultimi 30-60 minuti di un tracciato cardiotocografico (CTG) prima della nascita, a meno che quest’ultimo non sia francamente patologico. 

È noto infatti che: 

• il parto è soltanto il punto di arrivo di una “maratona” lunga 9 mesi compiuta dal feto, durante la quale diverse condizioni cliniche, fattori ambientali e fenomeni epigenetici possono contribuire allo sviluppo di disordini neurologici; 

• ogni feto possiede una tolleranza agli insulti ipossico-ischemici variabile e una differente riserva energetica che ne condizionano la capacità di adattamento; 

• è stata dimostrata una predisposizione e una suscettibilità genetica a diverse patologie neurologiche; 

• infine, l’anamnesi e lo stato di salute della madre e della placenta al momento del parto sono elementi cardine nella comprensione del benessere fetale stesso: infatti, la placenta rappresenta la “scatola nera” della gravidanza. 

Le evidenze della Letteratura hanno confermato che per l’outcome feto-neonatale concorrono più fattori e la fase attiva del travaglio di parto, seppur intensa e ricca di insidie, non è gravata da rischi e complicanze materno-fetali maggiori del taglio cesareo (TC). 

Grazie al radicamento nella società del “falso mito” della PCI causata principalmente dall’asfissia intrapartum, del “dogma” che l’utilizzo della CTG riduce la PCI grazie a interventi ostetrici tempestivi e della “leggenda” che la CTG salvaguardi la salute dei neonati e protegga i medici e gli ospedali dalle denunce, tutti questi elementi a 50 anni dall’introduzione nella pratica clinica della CTG intrapartum hanno causato innumerevoli e irreparabili danni: 

• alla madre, con l’aumento dei TC inutili e il conseguente maggior rischio di morbilità/mortalità correlato a tale intervento chirurgico; 

• ai neonati, con maggiori morbilità nel breve e lungo termine correlate alla nascita mediante TC;

• ai medici, che assumono decisioni cliniche basate sulla paura (di essere denunciati);

• al Sistema Sanitario Nazionale, con il fenomeno della medicina difensiva e dei relativi costi economici e sociali;

• all’Università, con l’abbandono della specializzazione in ostetricia da parte delle nuove generazioni di neolaureati;

• ai princìpi della Bioetica, con la violazione dell’autonomia della paziente privata del consenso informato per l’utilizzo della CTG in travaglio. 

La CTG, infatti, si è rivelata essere la “migliore arma” in mano agli avvocati, ai consulenti e ai medici legali per estorcere cause milionarie a ospedali e personale sanitario, nonostante le evidenze affermino che la CTG non previene la PCI e che la PCI non è primariamente dovuta all’ipossia/afissia intrapartum. 

Nella prima parte di questo testo, dopo un excursus sull’evoluzione storica del rapporto medico-paziente, si mettono in evidenza le criticità scientifiche e bioetiche, con le relative conseguenze medico-legali, legate all’impiego della CTG intrapartum. 

Nella seconda parte si riassume lo stato dell’Arte circa l’eziologia multifattoriale della EN-PCI, il ruolo marginale che l’ipossia/asfissia intrapartum riveste nel determinismo del danno cerebrale, la complessità della fisiopatologia dell’ossigenazione fetale e della risposta fetale allo stress ipossico in travaglio. 

La terza parte prende in esame i recenti risvolti giurisprudenziali e in particolare la sentenza n. 26568/2019 della Corte di cassazione, IV sezione penale, che rimarca la necessità di adottare, nelle scelte cliniche e successivamente giuridiche, quelle metodiche tecnico-scientifiche che rispettino i princìpi anglosassoni che fanno riferimento alle sentenze di Frye e Daubert. 

Si rimarca, pertanto, la necessità di un “cambio di paradigma” in ostetricia al fine di ovviare alle conseguenze del “peccato originale” della CTG. Infatti, la sua introduzione nella pratica clinica prima che le sperimentazioni scientifiche e gli studi randomizzati ne dimostrassero l’efficacia o meno per lo scopo per cui è stata proposta e tuttora utilizzata, ha determinato: 

• La violazione dei princìpi della Bioetica: la CTG viene utilizzata sulle gestanti in sala parto senza prima la condivisione di un consenso informato o di una lettera informativa, nonostante la maggiore morbilità fetale e i successivi aumentati rischi di morbilità/mortalità materna legati alla sua errata interpretazione. 

• Il mancato rispetto dei criteri di Daubert: in caso di contenzioso medico-legale dovrebbe essere bandita dalle aule di tribunale quella che viene definita “scienza spazzatura”, cioè le reinterpretazioni ex-post dei tracciati CTG, e dovrebbero essere puniti tutti quei periti che ad essa fanno riferimento per incolpare i sanitari. 

Spero che lo sforzo scientifico del collega Salvatore Politi possa essere raccolto dal mondo clinico e giuridico al fine di far crescere nei Medici la cultura dell’appropriatezza e sicurezza dell’assistenza alla nascita in Italia e nei Giuristi la serenità di guardare con lenti diverse uno scenario della medicina fortemente controverso.

Dott. Giuseppe Ettore
Direttore Dipartimento Materno-Infantile
U.O.C. Ginecologia e Ostetricia
A.R.N.A.S. Garibaldi-Nesima, Catania