Medicina interna dalla clinica alla diagnosi

PRESENTAZIONE DELL’EDIZIONE ITALIANA

Più che mai, ai nostri giorni, la Medicina Interna sta vivendo una fase di profondo rinnovamento reso ancor più evidente dalla recente pandemia Covid-19. 

Tale processo, che s’incardina nella scia dell’allungamento dell’aspettativa della vita media della popolazione generale, porta con se, inevitabilmente, non solo un numero sempre più significativo di condizioni morbose croniche, ma anche un “nuovo fenotipo” di
malato: ossia quello che oggi viene definito il paziente ‘pluri-comorbido’ che raggiunge livelli di complessità che solo la Medicina Interna, con la sua visione olistica, è in grado di gestire. Tutto ciò è particolarmente evidente nelle realtà dei Reparti di Medicina Interna in cui la sfida al Clinico è posta, oltre che dalla complessità dei pazienti, anche dall’incessante sviluppo di varie tecniche diagnostiche e percorsi diagnostico-terapeutici che potrebbero portare a sottovalutare, se non svilire, il valore assoluto insito nella professione medica: il rapporto medico-paziente con tutto il carico che questa relazione comporta. Il Medico di medicina generale, vieppiù il Clinico, non deve commettere l’errore di sminuire l’approccio tradizionale al malato che è rigorosamente fondato sulla raccolta dei dati anamnestici (l’ascolto della parola del malato, la ponderata interrogazione e la raccolta minuziosa dei sintomi);
l’esame obiettivo (con il corredo di segni colti durante la visita) e non ultimo il ragionamento clinico di quanto emerso dall’anamnesi e dall’esame fisico del paziente. Tutto questo va ad integrare la ricchissima dotazione di esami strumentali e laboratoristici, ausili
indispensabili per giungere ad una formulazione diagnostica corretta. Da queste considerazioni scaturisce la necessità di avere una guida teorica, facile, ma allo stesso tempo esauriente, agile nella consultazione ma aggiornata e all’altezza dello sviluppo prodigioso
delle conoscenze scientifiche mediche. L’identikit che ne deriva ci porta ad identificare il trattato Medicina interna: dalla clinica alla diagnosi, scritto dal Professor André M. Mansoor, dell’Università di Portland, USA, che pone problemi o indica aspetti clinici osservabili all’esame del paziente, nelle sue molteplici modalità di presentazione. Quest’opera, di cui ho avuto l’onere e l’onore di curarne la traduzione, pare proprio ripercorrere il noto aforisma secondo il quale “esistono i malati, non le malattie”. Quindi non la trattazione di tematiche classiche della Medicina Interna per patologie, ma analizzare il sintomo/segno per portare il Clinico, lo specializzando e lo studente di Medicina, alla diagnosi (e relativa terapia delle condizione/i morbosa/e) attraverso un percorso metodologico che parte dall’evidenza del caso clinico e dalla presentazione del paziente. Queste caratteristiche mi hanno fatto immediatamente apprezzare l’opera del Professor Mansoor e spinto allo sforzo di curarne la traduzione. In questo testo troviamo tutte le tracce di quel metodo clinico che il grande Augusto Murri (1841-1932) condensava nel principio: observatio et ratio, tuttora d’inossidabile attualità e immenso valore. Menzionando un grande Clinico del passato, la memoria va ai miei cari Maestri che hanno sempre sostenuto la centralità del paziente con tutti i suoi sintomi, segni e disfunzioni; ecco perché è utile avere un trattato, una guida, come il Mansoor, che, grazie alla preziosa opera dell’Editore Piccin, ora può accompagnare il Medico nel prendersi cura del malato cominciando proprio dalla sua attenta valutazione. In questa veloce introduzione, vorrei cogliere l’occasione per ringraziare tutti coloro che mi hanno affiancato ed aiutato nel difficile percorso della traduzione dell’opera a cominciare dai Medici in formazione
specialistica della Scuola di Specializzazione in Medicina d’Emergenza Urgenza dell’Università di Ferrara (in ordine alfabetico, le Dr.sse Ludovica Esposito, Ilaria Fiorica, Caterina Ghirardi, Beatrice Marziani, Benedetta Perna, Federica Rossin; i Dr.i Matteo Guarino e Michele D. Spampinato), che con il loro entusiasmo ed energia hanno reso facile anche ciò che semplice non è; la paziente operosità della Dr.ssa Isabella Bagnaresi e l’affetto e l’incoraggiamento di tutti i miei Colleghi / Collaboratori dell’Unità Operativa di Medicina Interna, che ho il piacere e il grande onore di dirigere, unitamente ai miei Colleghi Universitari della Medicina Interna di Ferrara. Un dato particolare che va segnalato in questo trattato è l’ampia iconografia, con figure e tabelle, che compendia molto diligentemente le varie tematiche trattate; a ciò si aggiungano accurate voci bibliografiche sempre utili basi di riferimento per letture di approfondimento. 

Spero davvero che quest’opera sia di aiuto ai Clinici, ai Medici di Medicina Generale, ma soprattutto ai giovani, Specializzandi e studenti di Medicina, che desiderino avere una visione integrata all’approccio del paziente. A tutti auguro buono studio!

Roberto De Giorgio

PRESENTAZIONE DELL'EDIZIONE IN LINGUA INGLESE

Alla fine, nonostante “i grandi gruppi studio” siano caduti in oblio, le sale “riunioni” siano in disuso e nessuno sappia che i telecomandi per i grandi schermi non funzionano più, gli studenti di medicina apprendono tuttavia il 90% delle conoscenze di base previste. 

Come può essere successo questo? Perché questi studenti sono circondati da specializzandi selezionati, allievi interni e giovani strutturati, tutti convinti che l’insegnamento sia un dovere fondamentale della professione medica. Insegnano a tutti coloro che hanno sete di sapere ed alla maggior parte di quelli che dovrebbero avere sete di sapere. Si è mantenuta questa modalità dalla “svolta” di Kos. Cosa più straordinaria, la parte migliore di queste persone non si attende nessuna remunerazione oltre alla soddisfazione di fare bene il proprio lavoro. L’insegnamento è ancora la prima delle attese professionali nella maggior parte dei
centri medici universitari. Questi docenti richiamano all’ordine la severa ed austera vita del medico in formazione. 

Si può contare sul fatto che insegnano agli studenti quello che hanno bisogno di sapere e, talvolta, quello che sarebbe meglio sapessero. 

Questo compito, per il quale molti centri universitari non pagano nulla, è in pericolo. RVU, EMR, “affitto di monolocali” e scale di valutazione per la “soddisfazione dei pazienti”, tutto ha un prezzo. Si presume che questi membri della facoltà riconoscano gli “eventi kaizen” ed allertino i manager. Alcuni dei manager vogliono insegnare ai dottori “cresciuti col cucchiaio d’argento” una o due lezioni sui “tempi duri”. La controversia rimane, ma gli insegnanti perseverano. C’è tuttavia una terribile necessità di aiuto. 

Da dove partire? Più di tutto, hanno bisogno di lavagne. Le lavagne sono sparite. Le tavole che riempiono gli spazi lasciati dalle vecchie lavagne sono bianche ed è possibile scriverci solo con penne particolari. 

Quando le penne spariscono, cominciano ad apparire “foglietti informativi” che riempiono lo spazio delle lavagne bianche. “Silenzio per cortesia. Nessuno può stare bene in un posto rumoroso!” Sei sicuro? Siediti e stai ad ascoltare i rumori in una terapia intensiva
per un’ora. “Lavati le mani!” I lavelli sono tutti scomparsi e le “postazioni per il lavaggio mani” dispensano un liquido maleodorante che non trasmette le spore di C-diff. È stato etichettato come tossico dalla FDA. 

Altri messaggi importanti sono un invito ad un pranzo in cui ognuno porta qualcosa da mangiare. C’è un invito a partecipare alla prossima riunione del comitato. 

Le lavagne sono ricoperte con messaggi effimeri. I dottori hanno bisogno di una sacrosanta lavagna pulita in ogni corridoio di ogni reparto in tutte le specialità. 

Cosa succederà su queste lavagne, se dovessero comparire, è una discussione improvvisata sui problemi clinici con possibilità per tutti di vedere e sentire. 

Su queste tavole sono mostrati gli approcci a tutte le “disgrazie della vita”. Questi problemi di salute e felicità sono sempre presenti ed innumerevoli. Per di più compaiono ogni giorno. I dottori imparano molto di quello che sanno da queste lavagne rudimentali.

Date loro vere lavagne e fate largo! Questo libro preserva l’arte dell’insegnamento di Socrate, un metodo vecchio di 2500 anni. Non solo il processo rivela quello che si sa ma, ancora più chiaramente, quello che non si sa. Ognuno impara. Studenti, docenti ed infermieri imparano. Il personale di laboratorio ed i pazienti imparano. Tutti si evolveranno e cresceranno. 

È un evento potente a cui assistere. 

In questo libro sono illustrati cinquanta dei problemi clinici più frequenti. La serie di domande si evolverà via via con l’incremento di nozioni. Questo libro contiene una struttura che guida la discussione delle “cinquanta patologie scelte”. Un uomo di 60 anni con ematocrito di 32. Una donna di 29 anni gravida con edema molle all’ascella. L’autista di camion che effettua lunghi tragitti che si presenta con dispnea acuta. Il soggetto giovane con febbre di origine sconosciuta. 

La struttura prepara gli insegnanti e gli allievi. 

Crea l’ambiente più adatto perché un insegnamento ad alto impatto sia efficace. Alla fine, è più importante il processo della struttura. Il processo diviene generalizzato. 

L’università è di nuovo in pista. 

Ora che abbiamo il libro, ricompariranno anche le lavagne, speriamo! 

Lynn Loriaux, MD, PhD
Professor of Medicine
Oregon Health & Science University
Portland, Oregon