Neurochirurgia moderna

PREFAZIONE

Questa estesa raccolta di casi neurochirurgici permette al lettore, sia esso neurochirurgo con esperienza più o meno elevata, giovani neurochirurghi già specializzati, specializzandi in neurochirurgia, e studenti di medicina, di confrontarsi, di razionalizzare il problema o di imparare come approcciare lesioni cerebrali impegnative per i rischi di morbilità neurologica che comportano. 

In chirurgia, ma in neurochirurgia in particolare, la programmazione dell’intervento, il modello chirurgico mentale di come procedere con l’asportazione è fondamentale e prioritario. Questo dovrà essere applicato sul campo operatorio. 

Ciò consente di eseguire una neurochirurgia sicura, prevedibile, con risultati certi. Non ci dovrebbero essere ancora neurochirurghi che si avvicinano alla lesione da rimuovere senza sapere bene come gestirla. 

Durante un intervento neurochirurgico non deve accadere nulla che il chirurgo non abbia previsto, qualsiasi imprevisto è un errore.
Questi esempi di chirurgia vogliono dimostrare tali concetti. La conoscenza anatomica è indubbiamente la premessa fondamentale da cui partire per poi immaginare e pianifi care l’intervento. 

Ci avvaliamo da tempo di alcune tecnologie durante gli interventi che voglio di seguito elencare: 

a. Il microscopio intraoperatorio e gli strumenti microchirurgici sono strumenti che utilizziamo da quarant’anni e più. Ultimamente si aff acciano anche esoscopi in sostituzione del microscopio con migliore profondità tridimensionale. 

b. Esami di RMN con normali sequenze ma anche esami di RMN speciali come la RMN funzionale e la trattografi a di alcuni fasci nervosi importanti per la motilità, le connessioni verbali e le radiazioni ottiche. 

c. Questi esami sono tutti importanti sul neuronavigatore che in sala operatoria aiutano e danno ulteriore sicurezza e conferme al chirurgo. Quindi presidio divenuto importantissimo è la neuronavigazione sia ottica che magnetica. 

d. L’uso dell’aspiratore ad ultrasuoni per velocizzare la rimozione della neoplasia. 

e. L’uso della fl uoresceina intrarteriosa che colpita da lunghezza d’onda prestabilita con un modulo applicato sul microscopio (fi ltro giallo 560 nm), permette di rendere fl uorescente il tessuto patologico asportandolo con maggiore velocità e sicurezza. 

f. Monitoraggio neurofi siologico continuo per documentare la regolare trasmissione lungo le vie lunghe motorie ma anche di tutti i nervi cranici. 

Quindi i punti fondamentali dell’agire del neurochirurgo per la rimozione di neoplasie endocraniche sono: 

a. Perfetta conoscenza anatomica del distretto cranio-encefalico. 

b. Costruzione di un modello mentale di come arrivare e rimuovere la lesione partendo dai dati di imaging. 

c. Applicazione durante l’atto operatorio di tutte le fasi e i movimenti microchirurgici del modello per ottenere la visualizzazione e la rimozione della neoplasia. 

d. Durante la chirurgia deve accadere solo ciò che il chirurgo decide che accada. Con questo percorso i risultati sono quasi sempre
prevedibili e sicuri. La meta del neurochirurgo verso cui tende continuamente è la massima sicurezza e prevedibilità dei risultati per i vari pazienti. Questa serie numerosa di casi mediamente complessi, in tutte le aree endocraniche encefaliche, spero dimostri i buoni risultati per i pazienti così ottenibili e possa essere d’aiuto nell’acquisire sicurezza per i neurochirurghi degli anni avvenire. Non è un testo di tecnica chirurgica, non è un testo di patologia chirurgica, ma è invece l’illustrazione di un’attività clinico-chirurgica quotidiana da parte dell’Autore. Si è preferito illustrare lesioni dei vari distretti cranio-encefalici descrivendo la via d’accesso e i problemi anatomici connessi tralasciando le patologie che comportino sempre una via chirurgica, ad esempio la chirurgia degli aneurismi. 

In molti casi sotto il paragrafo “percorso chirurgico” si puntualizzano problematiche di tecnica neurochirurgica generale che valgono come comportamenti utili in generale (l’uso della fl uoresceina, l’applicazione di una derivazione esterna sì/no prima della rimozione della neoplasia, perché la via trans-silviana è così utile per tante patologie vascolari e para-soprasellari, la callosotomia come migliore approccio per tumori del III ventricolo). 

Nell’indice abbiamo volutamente raggruppato casi chirurgici in modo direi arbitrario, ma questo solo per orientare il lettore verso un distretto anatomico o un altro, privilegiando i settori anatomici principali dell’encefalo. 

Potremmo dire che dalla lettura completa dei casi emerge una visione sintetica, unitaria, un modo di comportarsi chirurgicamente che standardizza verso l’alto i risultati positivi. 

Non vengono tralasciati risultati deludenti e parziali ma motivando sempre l’insuccesso. 

Penso che tutti noi neurochirurghi, se avessimo necessità di essere operati, vorremmo sapere della sicurezza del collega chirurgo e della certezza del risultato, come tutte le persone al mondo. 

Questo testo tende a questo. 

Ringrazio i miei collaboratori dott. Alvaro Lorenzo, dott. Giacomo Beggio, dott. Riccardo Lavezzo e dott. Fabio Angelo Raneri, per l’aiuto indispensabile nella ricerca dei casi e per la loro organizzazione editoriale. 

Vicenza, febbraio 2023 

Dott. Lorenzo Volpin
Direttore Unità Operativa Complessa di Neurochirurgia
Ospedale San Bortolo, AULSS8 Berica