Manuale di Tecniche di Registrazione dei Tumori

PRESENTAZIONE

AIRTum pubblicò nel 2007 il primo Manuale dedicato a guidare gli Operatori dei Registri Tumori nella pratica della registrazione oncologica. Nei 13 anni trascorsi, sono intervenuti mutamenti dei principi classificativi e dei nomi delle neoplasie, si è straordinariamente ampliato lo spettro delle tecniche diagnostiche e delle strategie terapeutiche, è mutato lo scenario organizzativo della Oncologia italiana. Il Manuale di Tecniche di Registrazione dei Tumori doveva recepire il nuovo panorama operativo.
La Riforma del Titolo V della Costituzione (legge Costituzionale 3-2001) ha attribuito alle Regioni un ruolo primario nella gestione della Sanità, ma l’augurata omogeneità nazionale nella offerta di salute è un obiettivo ancora non raggiunto. Se escludiamo valutazioni che non competono a questa sede, la disparità organizzativa dei Registri Tumori è specchio della difformità di individuazione delle priorità e delle linee strategiche. In molte Regioni, le Reti Oncologiche sono passate da un progetto vagheggiato a una realtà operativa in (pur lenta) progressione. Con esse, si è sviluppata una “nuova interdisciplinarietà d’intenti” che valorizza la centralità del paziente negli interventi di prevenzione, di diagnosi, di cura. Questo clima ha ispirato la redazione dei protocolli diagnostico-terapeutico-assistenziali (PDTA) e ha visto nascere i germogli del fascicolo sanitario elettronico. Ambedue sono mezzi straordinariamente efficaci per realizzare una medicina sempre più disegnata sul profilo biologico della malattia, sempre più basata su prove di efficacia e, soprattutto, sempre attenta alla dimensione umana del paziente.
L’avvento del profiling molecolare delle neoplasie ha rivoluzionato conoscenze consolidate, ha rimodellato le modalità diagnostiche, ha aperto nuove strade terapeutiche. Negli ultimi 15 anni sono state prodotte due nuove edizioni WHO degli inossidabili Blue Books: summa della categorizzazione diagnostica in oncologia. La prevenzione oncologica primaria ha visto crescere la coscienza del “vivere sano”: ne è felice testimonianza il decremento delle neoplasie polmonari fumo-correlate. La (lenta) introduzione di strategie vaccinali anti-HPV fa confidare nella cancellazione di quella che è stata una delle neoplasie più frequenti del sesso femminile. Di chiari e di scuri si colora il mondo della prevenzione oncologica secondaria, ancora troppo disomogenea nel territorio di una unica nazione. Resta molto da fare.
E cosa di nuovo nella registrazione della patologia oncologica? La epidemiologia oncologica, nata dalla buona volontà di pochi, è diventata esigenza primaria della nazione. Primaria, quanto faticosa da realizzarsi: si perde negli anni il ricordo dei primi progetti di registrazione oncologica nazionale. Il 2019 ha visto nascere la legge istitutiva del Registri Tumori Nazionale, ma ancora oggi i “numeri dei tumori” sono raccolti da registri locali, spesso poveri di risorse umane e di mezzi tecnici. La Società Scientifica “Associazione Italiana Registri Tumori” si sforza di costituire il riferimento di un progetto di epidemiologia oncologica che trova fondamento nelle realtà dei Registri Tumori italiani. Il rapporto con altre società scientifiche, AIOM e SIAPEC prime tra tutte, fortifica la valenza clinica di AIRTum, ne consolida l’azione, ne promuove la visibilità. Ma il cammino è ancora lungo e difficile. In questo cammino, il Manuale 2020 testimonia un entusiasmo simile a quello dei padri della epidemiologia oncologica italiana! Il testo è primariamente dedicato alla spina dorsale dei registri tumori: gli operatori impegnati nella registrazione. Il “filo di Arianna” con
cui è tessuto questo manuale ha l’ambizione di supportare l’arte della registrazione oncologica. 

AIRTum è grata al gruppo di lavoro che si è avvicendato nella scrittura di questo Manuale da cui traspare la pluriennale esperienza degli autori. In un contesto organizzativo nel quale alla registrazione manuale si vanno affiancando gli automatismi digitali, la risoluzione dei casi complessi è ancora affidata al giudizio dei team interdisciplinari di ciascun Registro e, soprattutto, alla esperienza dei singoli registratori. 

L’augurio è che questo testo contribuisca alla crescita delle loro conoscenze e competenze. Sulla completezza, confrontabilità, accuratezza e tempestività di registrazione della patologia oncologica si fonda la qualità delle valutazioni epidemiologiche.

Massimo Rugge
Presidente AIRTum

PREFAZIONE

Il nuovo Manuale di Tecniche di Registrazione è strutturato in 6 capitoli e un’Appendice: il primo è dedicato alla Registrazione dei tumori e introduce il concetto di qualità e confrontabilità dei dati e le caratteristiche generali che un RT moderno ed efficiente dovrebbe avere. 

Il capitolo 2 affronta in dettaglio la biologia dei tumori, fondamentale per spiegare alcuni comportamenti delle neoplasie in relazione all’istotipo, al grading, all’estensione della malattia ed alla presenza di variabili biologiche che sempre più spesso condizionano la prognosi. 

I capitoli 3 e 5 sono dedicati alle tecniche di registrazione delle neoplasie, con gestione dei casi in generale (casistica eleggibile da inviare alla Banca Dati) e più in particolare (tumori multipli, DCO, casi sospetti). 

Il capitolo 4 affronta il tema della classificazione delle malattie, scendendo nel dettaglio su topografia e morfologia. 

Il capitolo 6 descrive i flussi informativi del RT distinguendo quelli obbligatori (anatomia patologica, SDO e certificati di decesso) da quelli ancillari (farmaceutica, ambulatoriale, ecc) che sempre più spesso si affacciano nel panorama diagnostico nazionale. 

L’Appendice, una novità rispetto alla edizione precedente, è interamente dedicata ai markers tumorali che, come ben descritto, non “fanno diagnosi” ma possono orientare il registratore. 

Altre novità del Manuale: a) l’anagrafe sanitaria rappresenta il riferimento standard per i RT, pur con tutti i limiti a volte rilevati in termini di aggiornamento; (b) mancano le schede sede-specifiche che verranno trattate separatamente. Si tratta di una scelta editoriale legata al fatto che test diagnostici e imaging sempre più sofisticati potrebbero rendere necessari aggiornamenti più agevoli ed al passo con i tempi. Alla fine di ogni capitolo compare una Verifica dell’apprendimento che accompagna il registratore nel processo di consolidamento di alcuni concetti e ne rafforza la comprensione. 

Un principio ripreso in diversi punti del manuale è la non ridondanza. Questo implica diversi aspetti: evitare di recuperare informazioni non richieste; evitare di guardare cartelle cliniche se le informazioni di base (sede, morfologia e data diagnosi) sono già presenti; accanirsi nella ricerca del codice morfologico più preciso o nella data di incidenza più prossima alla diagnosi se questo comporta un grande dispendio di energie per il RT. 

Molti RT italiani partecipano da anni a studi di alta risoluzione: in questi casi la raccolta di variabili specifiche (grading, stadio e talvolta trattamento) deve essere completa e precisa. 

Ricordiamo che i registratori non sono tenuti a correggere errori altrui: nel caso di incongruenza tra le informazioni riportate nel testo (es. referto di anatomia patologica e codice SNOMED), è il testo descrittivo che avrà la priorità. Questo tuttavia non implica che gli operatori dei RT devono riguardare tutti i referti in chiaro, anche se sono disponibili. È bene sottolineare che i referti di anatomia patologica, le SDO e le schede di morte sono compilate e firmate da un medico ed hanno valore legale. I registratori
possono, quando possibile, correggere tali incongruenze ma non è compito del RT affrontare problemi legati alla organizzazione sanitaria. 

Nel Manuale sono riportati anche i concetti di utilità e di buon senso: significa che la qualità del dato è fondamentale ma non bisogna tralasciare un buon rapporto costi/benefici. Meglio avere dati recenti e di buona qualità che dati antichi, seppur di ottima qualità. 

Infine è stato introdotto il concetto di plausibilità: sul piano clinico significa rispettare la “storia naturale” della malattia: conoscere la fisiologia e la patologia e l’evoluzione della malattia dovrebbe sempre servire a dirimere casi dubbi. In quest’ottica la presenza nel RT di un medico dovrebbe sempre essere risolutiva del caso. 

Non ultimo: un caro ricordo ad Adriano Giacomin, che a lungo ha seguito e indicato la strada della registrazione dei tumori in Italia.

Lucia Mangone
Gruppo di lavoro AIRTum