Il sedimento urinario. Atlante per immagini

L’occhio vede ciò che la mente conosce.
Johann Wolfgang von Goethe

Ho accettato immediatamente e con entusiasmo di scrivere la Presentazione di Il sedimento urinario: Atlante per immagini per molti motivi. Il primo è perché è stato pensato, realizzato e ora pubblicato da due specializzandi, medici di laboratorio in formazione che, invece di vivere il periodo di tirocinio in Microscopia clinica come una perdita di tempo in un’attività
ritenuta da alcuni scarsamente qualificata e qualificante, hanno saputo raccogliere un’ iconografia preziosa, molto ricca, impreziosita da immagini di elementi figurati rari che, sinceramente, non pensavo potessero essere ritrovati all’interno di un periodo abbastanza limitato della routine clinica della struttura che dirigo.

Questa iniziativa dei due Colleghi specializzandi, nata in autonomia e che mi è stata presentata con grande, e anzi eccessiva, riluttanza e modestia mi è risultata non solo gradita ma è stata motivo di grande soddisfazione. In primo luogo, mi ha rassicurato sulla qualità del percorso formativo che la Scuola di Specializzazione in Patologia Clinica e Biochimica Clinica, della quale sono
Presidente da molti anni, ha saputo costruire e – grazie all’apporto di molti colleghi universitari e ospedalieri – cerca di migliorare giorno per giorno pur in presenza di un quadro normativo sempre più complesso e non sempre condivisibile. In secondo luogo, mi ha confermato la convinzione della scelta di un sistema di analisi del sedimento urinario basato sull’immagine: ho sempre ritenuto che in un’ambiente accademico l’immagine del sedimento urinario rappresenti la scelta migliore proprio perché meglio si presta alla didattica e alla formazione pratica degli studenti. In terzo luogo, se Silvia e Davide hanno saputo raccogliere il materiale che ha dato vita a questo Atlante vuol dire che hanno saputo vedere e riconoscere quello che era stato e doveva essere oggetto di insegnamento “teorico”. In quarto luogo, questa raccolta di immagini sconfessa nei fatti coloro che ritengono non sia possibile all’interno del lavoro di un laboratorio clinico raggiungere l’accuratezza e la qualità nella lettura del sedimento urinario che sono tipiche degli specialisti nefrologi (almeno di quei nefrologi che si sono dedicati e si dedicano ancora a questa pratica). 

L’esame delle urine è un caposaldo della medicina di laboratorio e l’immagine della matula nell’iconografia dell’età rinascimentale si associa alla figura di un medico intento ad osservare in controluce le urine per poter diagnosticare e curare meglio il paziente. Quest’immagine, che ancora oggi ci riporta alle radici della medicina di laboratorio e della sua storia, in realtà va rivista
per controbattere la visione dell’esame di laboratorio come “commodity” e per ribadire la necessaria sintesi fra clinica e laboratorio anche nella moderna medicina. La matula, come emblema della storia della medicina di laboratorio, non è il simbolo del nichilismo diagnostico del medioevo e dei secoli precedenti, ma dell’esigenza sentita da tutte le culture e scuole di affiancare all’indagine semeiotica sul paziente l’esame dei suoi liquidi biologici, e l’urina ha sempre rappresentato il liquido biologico non-invasivo di elezione. In fondo, vista l’attuale enfasi, spesso eccessiva, sulla cosiddetta “biopsia liquida”, ritengo sia il caso di riproporre con forza il valore dell’esame delle urine che, come l’esame emocromocitometrico, può essere ricondotto – se ben eseguito ed interpretato – ad una “biopsia liquida”! E questo è tanto più vero se, al di là delle metodologie correnti, si pensi alla possibilità di indagare l’urina con metodi avanzati, ad esempio di peptidomica e metabolomica.

Ma, come per tutte le analisi di laboratorio, e non solo per quelle più complesse e sofisticate, anche per l’esame delle urine vale il principio delle “5 cose giuste” che devono essere assicurate in tutte le fasi del ciclo dell’esame (1), ad iniziare dall’appropriata richiesta nella fase pre-pre-analitica che deve giustificare la necessità di un esame del sedimento, e delle motivazioni di questa richiesta, piuttosto che del solo esame chimico-fisico. E, immediatamente dopo, va ricordata la necessità di adottare procedure di campionamento e contenitori idonei ed evitare, ad esempio, che sistemi di aspirazione possano danneggiare e ridurre la presenza di cilindri ialini e cellulari (fino al 58% secondo alcuni lavori). Analogamente, tempi di trasporto prolungati oltre le due ore e senza controllo della temperatura alterano la composizione dell’urina e riducono significativamente la qualità dell’esame (2), anche se la letteratura del settore è realmente scarsa e, pertanto, anche la pratica clinica banalizza queste problematiche, specialmente nel caso di grandi consolidamenti e consegne dei campioni provenienti da centri prelievo multipli e distanti dal laboratorio clinico. Infine, anche la qualità del referto necessita di maggiore attenzione, e la pubblicazione di questo Atlante va vista, quindi, come un momento in grado di ridare dignità ad un esame molto richiesto, che può dare informazioni importanti per la diagnostica di molte patologie ma che, troppo spesso, viene relegato a “Cenerentola” degli esami di laboratorio. A fronte di importanti sviluppi tecnologici e della sua automazione, anche per l’esame delle urine esistono prove della maggior vulnerabilità delle fasi pre- e post-analitiche, a dimostrazione che il professionista del laboratorio clinico deve sempre più presidiare e migliorare l’intero ciclo dell’analisi.

Vorrei concludere questa breve Presentazione congratulandomi, ancora una volta, con Silvia e Davide utilizzando una frase di Arthur Conan Doyle per sottolineare come, a differenza di altri, i due Colleghi non siano caduti nell’errore attribuito all’investigatore (ricercatore, nel nostro caso) inesperto:

«Il fatto è che lei vede ma non osserva; qui sta la differenza!»

Mario Plebani