La mammella. Diagnostica per immagini

PRESENTAZIONE

Alcuni dicono che i libri medici appartengono al passato; nell’era dei video di Youtube largamente disponibili, TED Talks e Pubmed abstracts, c’è ancora spazio e tempo per il tradizionale libro di testo medico? Le discipline della medicina, della radiologia e dell’imaging della mammella stanno realmente evolvendo ad un ritmo stupefacente. Tuttavia, quando più strumenti contribuiscono alla completezza dello studio, un libro di testo medico può ancora avere un grande valore. E questa terza edizione di La mammella. Diagnostica per immagini è un libro di testo.

Le Dott.sse Wendie Berg e Jessica Leung, curatrici di questo imponente lavoro, hanno riunito un gruppo articolato nazionale e internazionale di specialisti con ampio spettro di esperienza di imaging mammario e cura del cancro al seno, con l’obiettivo comune di produrre un libro di testo aggiornato, interessante, accessibile e clinicamente utile. Il risultato è veramente esaustivo, per un totale di oltre 1.200 pagine: viene coperto l’intero spettro senologico, dall’anatomia alla fisiologia e alla fisiopatologia. Tutti gli argomenti, dal quadro fibrocistico all’iperplasia stromale pseudoangiomatosa, alla cicatrice radiale, alle atipie, ai cancri (sia comuni che rari), sono affrontati nella loro interezza. 

Un aspetto rilevante è costituito dal fatto che questo volume è basato sull’evidenza clinica. Ogni capitolo contiene numerose citazioni di riferimento peer-reviewed aggiornate, e quando necessario il testo è corredato di dati. Considerazioni cliniche, segni e sintomi, decorso naturale ed esiti clinici sono inclusi in quasi tutti i capitoli, ed è presente un’intera sezione specificamente riguardante Segni e sintomi della malattia, consentendo al Clinico e al Radiologo facilità di approccio e di utilizzo di questo libro. Ciò che distingue questo libro di testo dalla maggior parte degli altri è il suo stile mirato di comunicazione in brevi capitoli specifici, un approccio davvero efficace per fornire in modo rapido e significativo “perle” di insegnamento. 

Questa edizione del testo è stata aggiornata per includere le più recenti evidenze scientifiche, le classificazioni, i protocolli e le linee guida, con riferimenti alle nuove tecniche, come la mammografia con mezzo di contrasto e la RM per lo screening del cancro al seno, le nuove varianti genetiche patogene identificate e i concetti di trattamento più attuali, quali la chemioterapia neoadiuvante, la dissezione ascellare mirata e la ricostruzione oncoplastica. Sono stati aggiunti capitoli completamente nuovi, tra cui, ma non solo, lo screening personalizzato, i test genetici e la genomica tumorale, la localizzazione preoperatoria dei linfonodi ascellari e l’utilizzo in sicurezza del gadolinio. 

Un particolare valore di questo testo è costituto dalla ricchezza di immagini, accuratamente selezionate ed efficacemente presentate. 

La maggior parte di esse rappresenta una novità di questa edizione. Oltre ad illustrare anatomia e patologia, le immagini raccontano l’intera storia dell’imaging mammario. Alcuni casi sono semplici e comuni, mentre altri sono suggestivi e meno comuni; tutti costituiscono un piacere da vedere e rivedere. 

Oltre all’aggiornamento e alla novità delle tematiche, questa terza edizione è caratterizzata da una nuova filosofia. Mentre tradizionalmente la prognosi del cancro mammario è dettata dalla dimensione, dallo stato nodale e dallo stadio, ora gli aspetti biologici trovano un’importanza che va oltre il dato anatomico, come riportato nell’ottava edizione dell’AJCC Cancer Staging Manual. Il nuovo sistema di stadiazione, con questa nuova filosofia, è discusso ed esaminato in tutto il volume. L’imaging funzionale [come l’imaging molecolare di tumori HER2(+)] è analizzato con l’imaging strutturale, e ci sono capitoli specifici sul significato dei biomarcatori e della genomica tumorale. Le informazioni sui biomarcatori (ER, PR, HER2, Ki-67) sono presenti nelle legende delle immagini per quasi tutti i casi di cancro riportati. 

La Dott.ssa Berg, la Dott.ssa Leung e i loro colleghi hanno prodotto un testo pratico, facilmente accessibile e completo. L’imaging del seno (di base e avanzato), la genetica, le linee guida dello screening, la multidisciplinarietà e il trattamento  ultispecialistico vi si trovano concentrati. Lo stile unico di questa terza edizione di La mammella. Diagnostica per immagini fornisce  nformazioni in una modalità tanto accessibile quanto clinicamente rilevante. I suoi contenuti aggiornati dovrebbero rivelarsi preziosi per tutti coloro che si occupano di patologia mammaria e soprattutto di imaging senologico, dai principianti agli esperti. Lo consiglio vivamente. 

Edward A. Sickles, MD, FACR, FSBI
Professor Emeritus of Radiology
UCSF School of Medicine
San Francisco, California

PREFAZIONE

L’imaging multimodale. Il trattamento multidisciplinare. I fattori genetici. La densità del seno. Dalla pubblicazione della seconda edizione di Diagnostic Immaging: Breast gli strumenti e le informazioni che portiamo alle nostre Pazienti hanno continuato ad espandersi, e ora lo screening e i trattamenti sono più personalizzati. La tomosintesi è divenuta di uso diffuso sia nello screening che nella diagnosi. La mammografia con mezzo di contrasto ha ricevuto l’approvazione per l’uso clinico. La RM abbreviata sta offrendo grandi prospettive per lo screening e può espandere l’uso della RM ad una popolazione più ampia. 

Il tema della comunicazione diviene sempre più sfidante. I test genetici e i trattamenti per il cancro metastatico ora vengono illustrati direttamente alle Pazienti, e i nostri referti sono in genere a loro direttamente disponibili nella cartella clinica, ma il nostro linguaggio non è nato per una comunicazione così diretta. Aiutare le nostre Pazienti a fare ordine e chiarezza in tutte queste informazioni è una parte importante del ruolo di chi si occupa di imaging senologico. Contestualmente a ciò, risiede nella logica di ottimizzazione della nostra azione la necessità di conoscere in modo aggiornato la pianificazione del trattamento e i relativi processi decisionali. 

In questa terza edizione di La mammella. Diagnostica per immagini, è stata aggiunta un’ampia gamma di nuove immagini che sottolineano le evidenze multimodali di ogni quadro. Ciò è fatto sia per facilitare il riconoscimento che per migliorare la correlazione con l’istopatologia, contribuendo alla fondamentale valutazione di concordanza dopo la biopsia percutanea imaging-guidata.

Abbiamo la fortuna di avere ottimi rapporti con i nostri colleghi Patologi, che hanno messo in comune competenze e immagini utili. Abbiamo cercato di rivedere in modo approfondito e sintetizzare la letteratura recente; dove abbiamo analizzato serie di dati, per tassi di malignità o altri valori, abbiamo fornito una media dei risultati. 

C’è una attenzione progressivamente maggiore ai sottotipi molecolari e ai trattamenti personalizzati, con la possibilità di una vigile attesa per i gradi bassi e intermedi di CDIS. L’endocrino-terapia si basa sull’uso di farmaci che bloccano i recettori degli estrogeni (ER) (ad esempio, tamoxifene) o, nelle donne in postmenopausa, farmaci che bloccano la produzione di estrogeni (ad esempio, inibitori dell’aromatasi) per la malattia ER(+), anche durante la stessa fase di vigile attesa. La chemioterapia è sempre più spesso somministrata precedentemente alla chirurgia (terapia “neoadiuvante”) e varia per tipologia di recettori e sottotipo. La genomica tumorale è ora ampiamente utilizzata per i tumori allo stadio iniziale ER(+) e HER2(-), per limitare l’uso della chemioterapia in quelli a più alto rischio di recidiva che hanno anche maggiori probabilità di beneficio. Su questi importanti argomenti abbiamo ampliato la nostra attenzione. 

Lo stato di HER2 è particolarmente importante considerata l’efficacia del trastuzumab (Herceptin) e delle terapie correlate nella malattia HER2(+). Per definire le scelte di trattamento, l’applicazione delle nuove linee guida comporta non mantenere ancora a lungo la definizione di HER2 equivoco. In relazione a ciò, nel 2018 l’American Joint Committee on Cancer (AJCC) ha rivisto la stadiazione dei tumori della mammella, con l’8a edizione che enfatizza la distinzione negli stadi precoci dei tumori G1 ER+ e PGR+ dai tumori G3 ER- e PGR- a parità di diametro tumorale e stato linfonodale. Considerando ciò, abbiamo di routine incluso lo stato recettoriale sulle nuove immagini, così come avviene per i nostri referti clinici. 

Lo stato linfonodale ascellare rimane il fattore prognostico più importante. La biopsia del linfonodo sentinella era appena stata standardizzata al momento della seconda edizione, ma il trattamento dell’ascella è ulteriormente progredito negli ultimi 5 anni: così, l’ottava edizione dell’AJCC ora include esplicitamente i nodi che risultano sospetti all’imaging come “clinicamente  sospetti.” Le Pazienti cha abbiano fino a 3 nodi sospetti alla diagnosi iniziale saranno spesso sottoposte a biopsia percutanea  guidata dall’imaging di uno di questi nodi per verificare la presenza di metastasi prima della chemioterapia neoadiuvante.

Supponendo una buona risposta, il nodo indicato come metastatico (con clip) verrà sottoposto a localizzazione imaging-guidata per  assicurarne la rimozione, unitamente ad almeno altri 2, per una “dissezione ascellare mirata” che permetterà spesso di evitare la  dissezione ascellare totale. Tale approccio richiede che l’imaging iniziale valuti pienamente, grazie all’ecografia, i nodi sospetti.

L’irradiazione nodale regionale ascellare è stata validata in Pazienti con linfonodi positivi e nelle Pazienti ad alto rischio con linfonodi negativi. 

Attualmente l’imaging fornisce la più esatta valutazione della risposta alla chemioterapia neoadiuvante nei casi HER2(+) e nella malattia tripla-negativa. Lo sviluppo o l’incremento delle calcificazioni (indicate come Ca++ nel testo, comprendenti il fosfato di calcio, il carbonato di calcio, l’idrossiapatite di calcio e/o l’ossalato di calcio) sono determinati da necrosi o da tumore residuo. Sono in corso studi per definire se la chirurgia può essere evitata o meno, provvedendo invece a trattamento radioterapico, allorché, dopo la chemioterapia neoadiuvante, non vi sia alcuna evidenza di immagine di residuo di patologia. L’entità del residuo tumorale dovrebbe essere determinata all’esame istopatologico, considerando la dimensione iniziale all’imaging: misure accurate sono dunque importanti per tutta la durata del processo. La RM rimane la principale procedura di valutazione della portata della malattia locale prima e dopo la chemioterapia neoadiuvante. La PET/TC presenta vantaggi per la stadiazione dell’intero corpo rispetto alla scintigrafia ossea convenzionale e alla TC del torace, dell’addome e del bacino, ma i falsi positivi rimangono un problema legato al FDG, e l’uso raccomandato di FDG PET/TC è pertanto limitato alle Pazienti con carcinoma localmente avanzato o infiammatorio o con recidiva di malattia. 

C’è una crescente consapevolezza dell’eterogeneità del tumore, in particolare nella malattia metastatica: la discordanza dello stato HER2 o ER tra i siti primari e metastatici è di osservazione comune. L’uso di Zr-89-trastuzumab per PET/TC può aiutare a caratterizzare lo stato HER2 di malattia metastatica e orientare il trattamento, mentre l’F-18-estradiolo può essere usato per valutare lo stato funzionale ER. Altri markers tumorali sono in fase di studio.

I test genetici per le mutazioni ereditarie si sono molto diffusi e comprendono, oltre a BRCA1 e BRCA2, mutazioni meno comuni; l’estensione di tali test alle donne più giovani (ad esempio di 30 anni) è stata raccomandata per identificare i casi ad alto rischio prima dello sviluppo di tumori potenzialmente letali. In definitiva, abbiamo ampliato la nostra copertura di imaging e la gestione dei rischi genetici.

La densità del seno costituisce ormai un fattore di rischio ampiamente riconosciuto per lo sviluppo del cancro al seno e un ostacolo alla detezione con mammografia e tomosintesi. Dal 15 febbraio 2019, è legge federale che la FDA stabilisca uno standard minimo per la comunicazione dei livelli di densità, e la densità mammaria è inclusa nei modelli di valutazione del rischio Tyrer-Cuzick e BCSC. La valutazione automatizzata della densità mammaria facilita lo studio dell’impatto della terapia con tamoxifene, con solo le donne che mostrano una diminuzione quantitativa della densità mammaria che presentano probabilità di riduzione del rischio. La densità di fondo alla RM è elemento predittivo del rischio. L’ecografia automatizzata è oggi disponibile come test di screening presso alcuni centri, e ad essa abbiamo dedicato un capitolo aggiuntivo, al tempo stesso aggiornando i capitoli sullo screening ecografico e sullo screening con RM, e aggiungendo capitoli sulla RM abbreviata e sulla mammografia con mezzo di contrasto.

Gadolinio e mezzi di contrasto iodati possono essere molto utili, ma non sono privi di rischi. Come in tutti i campi della medicina, anche la diagnostica per immagini deve dimostrare che le proprie procedure non sono associate a rischi inaccettabili, in particolare in ambito di screening. La recente scoperta di depositi di gadolinio nei nuclei grigi della base di Pazienti con esposizioni ripetute è di grande interesse sia per i professionisti che per le Pazienti, anche se il suo significato clinico è ancora sconosciuto. Nuovi capitoli sono dedicati a tali tematiche.

Abbiamo aggiornato i capitoli dedicati alla gestione di situazioni cliniche nelle quali ci imbattiamo quotidianamente: noduli palpabili, mastodinia, secrezione dal capezzolo, eritema cutaneo, retrazione del capezzolo e ispessimento cutaneo, sempre con il corredo di immagini corrispondenti. Il nostro auspicio è che il lettore usi questo testo come strumento di apprendimento basilare, e che il volume costituisca un riferimento quotidiano utile nella cura delle Pazienti.

Wendie A. Berg, MD, PhD, FACR, FSBI
Professor of Radiology
University of Pittsburgh School of Medicine
UPMC Magee-Womens Hospital
Pittsburgh, Pennsylvania

Jessica W. T. Leung, MD, FACR, FSBI
Professor of Diagnostic Radiology
Section Chief of Breast Imaging
The University of Texas MD Anderson Cancer Center
Houston, Texas