Malattie Infettive

Prefazione

Volume di Malattie Infettive

Trattato di Medicina Interna

La nuova edizione del Volume di Malattie Infettive del Trattato di Medicina Interna (Edizioni Piccin Padova) è profondamente rimaneggiata rispetto alla precedente.

Alla prima Parte (“Generalità delle Malattie Infettive”), volutamente sintetica, segue la trattazione sistematica delle malattie infettive (Parte seconda) che tiene conto dei notevoli sviluppi della disciplina in questi ultimi anni: comparsa di nuove entità morbose come l’infezione da HIV e la SARS; migliore conoscenza delle vecchie malattie sotto il profilo patogenetico e immunopatogenetico (le epatiti croniche virali offrono a tale riguardo un esempio paradigmatico, anche per le ricadute in tema di terapia specifica e di prevenzione); variazioni epidemiologiche con l’estensione geografica di alcune infezioni; progressi importanti delle tecniche diagnostiche di laboratorio, con l’applicazione anche delle tecniche di biologia molecolare (ma notevole rilevanza hanno pure le tecniche per immagini e l’agobiopsia con ago sottile); adeguamento delle terapie, soprattutto antibiotiche, a seguito dell’introduzione di nuove molecole e sotto la pressione delle resistenze via via manifestate da batteri, virus, miceti e protozoi.

L’affinamento delle tecniche diagnostiche è trattato in maniera aggiornata, come presupposto necessario di una corretta terapia.

Se la prognosi di un gran numero di malattie infettive, soprattutto batteriche, è migliorata, non altrettanto si può dire per la loro diffusione, anche se alcune hanno subito una drastica riduzione soprattutto per le pratiche vaccinali e il vaiolo è stato addirittura debellato. Ma “riemergono” malattie storiche come la tubercolosi, la malaria, la sifilide, le rickettsiosi; l’associazione, in maniera particolare della tubercolosi con l’AIDS, ha conseguenze devastanti soprattutto nei Paesi in Via di Sviluppo (PVS). Persistono in tali Paesi le grande endemie parassitarie, quali la filariasi e la schistosomiasi. Nei Paesi Industrializzati (PI) una ripresa dei comportamenti a rischio favorisce la trasmissione di patogeni, specie virali, oggi anche resistenti ai farmaci ab initio.

E va tenuto sempre presente che, se la diagnosi e la terapia non sono adeguate, i rischi connessi ad alcune malattie infettive, anche per quelle classiche più frequenti, rimangono elevati.

Un indice della rilevanza delle malattie infettive in patologia umana è dato dallo spazio, sempre crescente, che deve essere loro riservato nei Trattati di Medicina Interna, senza distinzione di Paesi e di orientamenti sanitari.

Del resto basta ricordare che in Italia l’AIDS fino al 2005 ha colpito 56.076 persone, per lo più giovani, e ha causato 34.757 decessi; che le infezioni nosocomiali colpiscono circa il 5% dei ricoverati, con 500.000 casi all’anno e 15.000 decessi; che la mortalità per infezioni batteriche gravi notificate è, in Italia, del 15,1 per 100.000 abitanti per anno per le polmoniti e del 2 per 100.000 per le setticemie (dati Istat del 2001).

A livello mondiale le 12 malattie infettive più frequenti rendono conto del 25% di tutte le condizioni morbose a carico del genere umano e questa percentuale sale al 40% se riferita alla sola Africa sub-sahariana.

È confermata la possibilità che emergano nuovi tipi di infezione ed è imprevedibile il come e il quando (attualmente siamo sotto la minaccia di una pandemia da virus influenzale H5N1, che speriamo non si materializzi, ma che esige già ora la programmazione di misure di contenimento nel caso della sua eventuale comparsa).

I microrganismi patogeni o facoltativamente patogeni (opportunisti) dimostrano una capacità di sviluppare resistenze agli antibiotici che non riusciamo per il momento a dominare del tutto e che rendono utopica la sterilizatio magna auspicata da Ehrlich.

Il continuo aggiornamento che le scoperte scientifiche della microbiologia e della biologia impongono – in modo particolare – all’infettivologo, ma anche ai medici tout court, non limita, ma anzi rende più necessaria, nella cura del malato, l’applicazione del metodo clinico da parte della disciplina infettivologica che è indicata – analogamente alla Clinica medica – come olistica. Di questa esigenza è stato tenuto conto nella Parte terza dell’opera che contiene la trattazione per sindromi cliniche sistemiche e di apparato e mette a fuoco i procedimenti diagnostici, la diagnosi differenziale e la terapia razionalmente guidata dai dati clinici (talora anche da quelli epidemiologici) e di laboratorio delle principali sindromi infettive.

Abbiamo ritenuto utile includere nel volume una Parte quarta su alcune problematiche di rilevanza epidemiologica. Ricordiamo, come chiaro esempio, le infezioni dell'ospite immunocompromesso, dei trapiantati, le infezioni chirurgiche e le infezioni nosocomiali, perché delineano quella che è una patologia emergente, rilevante e gravata da una morbosità e mortalità tutt’altro che trascurabili: l’importanza di questa patologia infettiva dell’ospite compromesso per lo più è poco percepita dal grande pubblico e perfino da alcuni manager sanitari. Questa situazione è la diretta conseguenza delle modifiche cui è andata incontro la popolazione umana nei Paesi Industrializzati: aumento della vita media fino ad età avanzata, incremento delle condizioni di rischio aggravato legate a interventi chirurgici più complessi, a trattamenti oncologici e immunosoppressivi più intensi; maggiore sopravvivenza di persone colpite da malattie una volta terminali, ma che oggi hanno la possibilità di vivere una vita decente, anche se soggetta a maggiore rischio di infezioni.

E per converso il drammatico effetto del connubio tra povertà e malattie infettive è evidenziato dal fatto che almeno il 90% delle morti dovute alle più frequenti epidemie è potenzialmente evitabile con misure dal costo economico contenuto (Directly Observed Therapy, DOT; Integrated Management of Childhood Illnessess, IMCI; vaccinazioni per la prevenzione delle epidemie infantili, razionale impiego degli antibiotici per il trattamento delle polmoniti batteriche, profilassi malarica e delle infezioni a trasmissione sessuale). A questo proposito, basta sottolineare come il costo per evitare la maggior parte delle morti per malattie infettive nei PVS ammonti a soli 5 $ per vita salvata!

Questo volume è soprattutto indirizzato agli studenti, agli infettivologi e ai medici pratici, per dare loro uno strumento aggiornato con cui far fronte alle malattie infettive. È da auspicare che sia utile anche ai medici delle altre specialità. Una chiara e positiva constatazione, ricavata dalla nostra attività professionale dentro e fuori l’ospedale in questi ultimi anni, è come la consultazione tra specialisti di discipline diverse ma complementari sui casi rilevanti di malati, per lo più gravi, ricrea e potenzia quell’approccio globale al malato, visto sotto vari aspetti ma nella sua interezza, che è l’obiettivo della Clinica: oggi, con i mezzi e le competenze che abbiamo a disposizione, questo approccio è di enorme aiuto per i malati e risolve spesso in senso positivo i loro problemi di salute. La Microbiologia Clinica ha una parte rilevantissima in questo contesto, ed è auspicabile che superi i confini della disciplina biologica pura e diventi, effettivamente, clinica.

Una reciproca – fin dove possibile – conoscenza delle tematiche e dei problemi, almeno di quelli più rilevanti, di ciascuna specialità medica è opportuna e questo volume è concepito per dare un contributo a questo fine.

GIAMPIERO CAROSI SERGIO PAULUZZI